JIM 9/11/2021
Prise en charge de l’insomnie : zoom sur la prescription de la mélatonine

L’insomnie est un motif très fréquent de consultation en médecine générale. De fait, sa prévalence est très élevée. On considère ainsi qu’entre 30 et 50 % de la population y a déjà été confrontée et que des insomnies répétées trois fois par semaine ont pu toucher entre 15 et 20 % des sujets. Des répercussions diurnes de ce trouble du sommeil s’observent chez 10 à 15 % des patients, tandis que les critères de l’insomnie primaire tels que définis par le DSM-IV continuent à concerner entre 6 et 8 % de la population.

Les critères du DSM-IV d’insomnie primaire sont des difficultés d’initiation ou de maintien du sommeil ou un réveil matinal précoce, l’existence d’une souffrance significative, la présence des symptômes au moins trois fois par semaine et pendant trois mois et l’absence d’autres causes possibles aux troubles du sommeil.

L’âge, le sexe féminin et le statut socio-économique défavorable sont des facteurs favorisants, tandis que certains troubles psychiatriques (dépression, addiction) et maladies somatiques (cardiovasculaires en particulier) constituent des facteurs de risque d’insomnie.

Un panorama de la littérature

Quelle prise en charge proposer à ces patients si nombreux ? Les réponses à ces questions demeurent encore complexes : aussi le Webinaire proposé le jeudi 21 octobre par Biocodex, animé par le professeur Christelle Charley Monaca (Unité des troubles de la veille et du sommeil. Neurophysiologie Clinique. CHRU de Lille) apportait-il des éclairages importants, en offrant tout à la fois des conseils pratiques et en revenant sur les évaluations scientifiques de la mélatonine. Les Dr Maria Quera Salva (neurologue, Garches) et Luc Staner (psychiatre, centre hospitalier de Rouffach) sont ainsi revenus sur les données de la littérature les plus marquantes sur l’efficacité de la mélatonine dans la prise en charge de l’insomnie et ont fait un point détaillé sur les recommandations concernant son utilisation, en signalant les écueils à éviter en pratique quotidienne.

Prise en charge non médicamenteuse et médicamenteuse diversifiée

Différents types de prises en charge de l’insomnie sont à notre disposition. Les traitements non médicamenteux reposent sur les thérapies cognitives et comportementales (TCC), auxquelles s’ajoutent aujourd’hui d’autres approches (TCC en ligne, autohypnose, méditation pleine conscience…), dont le Dr Staner a tenu à rappeler qu’elles ne reposaient pas sur des évaluations aussi robustes que les TCC. Alors que les anti-histaminiques, les antidépresseurs et les antipsychotiques sédatifs ne bénéficient pas d’autorisation dans ces indications ne sont retenus par les recommandations, que les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines et la mélatonine (mélatonine LP 2mg). On le sait, les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines sont associés à différentes effets secondaires (pendant la nuit, le lendemain et à long terme) et doivent faire l’objet d’une surveillance étroite, en raison en particulier du risque de dépendance. Chez les plus âgés, les troubles de la vigilance et de la mémoire ont ainsi été régulièrement décrits.

Quand la polysomnographie conforte les résultats « subjectifs »

La mélatonine comme l’a rappelé le Dr Quera Salva est un synchroniseur endogène du système circadien, dont la sécrétion diminue avec l’âge. La mélatonine existe sous deux formes, la mélatonine à libération immédiate et à libération prolongée (2mg). L’efficacité de la mélatonine a été initialement évaluée par l’équipe de P. Lemoine en 2007. L’étude ambulatoire portant sur 170 patients de plus de 55 ans souffrant d’insomnie primaire supposait deux semaines sous placebo en simple aveugle, avant trois semaines en double aveugle. Les résultats ont mis en évidence une efficacité d’autant plus importante que les troubles du sommeil initiaux étaient sévères. Globalement, l’amélioration de la qualité du sommeil a été rapportée par 22,5 % des patients sous mélatonine contre 16,5 % dans le groupe placebo, et un effet sur la vigilance matinale est constaté par 15,7 % des patients sous mélatonine (vs 6,8 %). Le pourcentage de patients répondeurs était de 47 %, contre 27 % pour le placebo. Une seconde étude en ambulatoire (334 patients de plus de 55 ans) menée par AG. Wade a conforté ces résultats, signalant notamment une amélioration statistiquement significative par rapport au placebo des critères secondaires (latence de l’endormissement et facilité d’endormissement, qualité de vie…). Cependant, parallèlement à ces travaux reposant sur des critères subjectifs, étaient nécessaires des évaluations objectives. Ce fut l’objet des travaux de l’équipe du Dr Staner. Ils ont reposé sur une étude polysomnographique (PSG) ayant inclus 40 patients de plus de 55 ans, avec un schéma similaire (deux semaines sous placebo en simple aveugle, suivi de trois semaines en double aveugle sous mélatonine). Il apparaît que cette observation polysomnographique « objective » le bénéfice apporté par la mélatonine, avec une diminution de la latence d’endormissement, l’absence d’effet sur l’architecture du sommeil et une qualité du sommeil améliorée.

Une très bonne tolérance

Ces différentes études permettent de dessiner un très bon profil de tolérance : la proportion de patients rapportant au moins un effet secondaire par semaine est ainsi de 3,01 % pour la mélatonine LP et de 5,74 % pour les patients exposés au placebo. Les effets secondaires les plus fréquents étaient des céphalées, dorsalgies, pharyngites, asthénie, soit des symptômes peu spécifiques. Par ailleurs, il n’existe pas d’éléments en faveur d’une pharmacodépendance, ce qui constitue un atout majeur par rapport aux benzodiazépines et pas d’insomnie rebond à l’arrêt du traitement.

Ode à la patience et vigilance vis-à-vis des métaboliseurs lents : des points d’attention pour les praticiens

Les recommandations de la Société française de recherche et médecine du sommeil dédiées à la mélatonine concernent tout d’abord l’insomnie prolongée. Dans cette indication, la mélatonine à libération prolongée est notamment efficace chez le sujet âgé et améliore la vigilance et le comportement diurne. Un point d’attention important, sur lequel le Dr Quera Salva a insisté, est le fait que son effet peut ne se faire ressentir qu’au bout de quelques semaines. Cela nécessite un travail pédagogique auprès des patients, afin d’éviter un abandon trop rapide lié à un sentiment d’échec. Pour rassurer le patient et l’encourager, le fait qu’un traitement à long terme est possible peut être mis en avant. Autre point majeur, évoqué tant par les Dr Quera Salva et Staner l’existence de métaboliseurs lents de la mélatonine (autour de 10 %). La présence de la persistance de somnolence le matin doit ainsi constituer une alerte et inciter à une orientation vers la mélatonine à libération immédiate. En dehors de ces cas, la posologie de base de la mélatonine LP est de 2mg, une à deux heures avant le coucher, pendant trois mois. Les spécialistes recommandent de ne pas aller au-delà de 5 mg (pour la mélatonine à LI).

Autres indications

Parallèlement à l’insomnie primaire, les recommandations de la SFRMS, résumées par le Dr Quera Selva, préconisent l’utilisation de la mélatonine à libération immédiate dans les troubles intrinsèques et extrinsèques des rythmes circadiens, les retards de phase (notamment chez l’enfant), chez les patients non-voyants sans perception de lumière (avec nécessité de recourir à un centre expert) et dans la prévention du jet lag. La mélatonine à libération immédiate peut être utilisée chez l’enfant dès l’âge de deux trois ans. La mélatonine à libération prolongée est par ailleurs indiquée chez les enfants avec autisme et/ou atteint d’un syndrome de Smith-Magenis. Des posologies adaptées aux plus jeunes peuvent être préparées par les pharmacies. Chez la femme enceinte, la prescription de mélatonine n’a pas été étudiée.

D’une manière générale, il n’existe pas de durée maximale de traitement, même si on ne recommande pas de le prolonger au-delà de trois mois. Les préparations magistrales de mélatonine, qui peuvent être privilégiées, ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie et ce quel que soit le dosage prescrit ou l’indication. La mention « préparation à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » ne peut pas s’appliquer puisqu’il existe sur le marché une spécialité (Circadin) qui par ailleurs n’est pas remboursée.

N’oubliez pas vos lunettes jaunes !

Ce panorama très large consacré à l’évaluation et à la prescription de la mélatonine dans l’insomnie s’est accompagnée, notamment par le Dr Quera Salva, d’un rappel des règles élémentaires d’hygiène de vie à respecter pour limiter les risques d’insomnie liée à un trouble de la sécrétion de mélatonine. Le Dr Quera Salva a ainsi insisté sur l’effet néfaste de l’exposition nocturne aux écrans et a préconisé en cas de nécessité de recourir à ces derniers l’utilisation de lunettes aux verres jaunes. En effet, la sécrétion de mélatonine est très sensible à la lumière des écrans.

Léa Crébat
Référence
WEBINAIRE : Mélatonine et troubles du sommeil : comment la prescrire ?, jeudi 21 octobre (proposé par Biocodex)