spectrumnews.org  Traduction de : "In search of truce in the autism wars"
par Alisa Opar / 24 avril 2019

Plus tôt cette année, le Southwark Playhouse de Londres a annoncé la création d'une nouvelle pièce, "All in a Row". Il était tout de suite clair que ce ne serait pas un drame familial typique. La pièce se déroule la veille du jour où les services sociaux séparent un garçon nommé Laurence de sa famille. Contrairement aux trois autres personnages, Laurence, un jeune garçon autiste non verbal et parfois agressif de 11 ans, serait représenté par un pantin de la taille d'un enfant.

Au lancement de la pièce, un critique du journal "The Guardian" lui a décerné quatre étoiles, en disant qu'elle avait "chaleur et vérité". Sur Twitter et au-delà, les amateurs de théâtre ont également fait des éloges.

"C'était tout à fait crédible. Brut. Honnête ", écrit sur son blog Sarah Ziegel, mère de quatre garçons autistes et auteure de " A Parent's Guide to Coping With Autism ". La marionnette était une doublure efficace pour un rôle qui aurait été trop difficile pour un enfant acteur, a écrit Ziegel. Elle a applaudi le dramaturge, Alex Oates, qui s'est penché sur la question de l'autisme sévère : "Ce n'est pas joli et ce n'est certainement pas à la mode en ces temps de neurodiversité où tout le monde est censé accepter l'autisme comme une différence et non un handicap."

Ailleurs, cependant, des gens étaient scandalisés. Avant même la première, plus de 12 000 personnes ont signé une pétition demandant au théâtre d'annuler le spectacle. Ils ont soutenu que l'utilisation d'une marionnette pour représenter Laurence "déshumanise les enfants autistes" et fait la promotion de "l'idée nocive et fausse que nous manquons de sentiments et d'empathie". Ils ont également critiqué la pièce pour avoir mis l'accent sur l'expérience des parents plutôt que sur le point de vue de Laurence.

Ces critiques ont adopté le hashtag "#puppetgate" pour passer le mot sur Twitter ; beaucoup d'entre eux comprenaient un autre hashtag, #ActuallyAutistic, largement utilisé par les gens du spectre. Pendant plusieurs semaines, les tweets salés ont fait des allers-retours. L'une des parties a rejeté #puppetgate, insistant sur le fait que les personnes autistes font face à des préoccupations plus pressantes, comme une pénurie de programmes et de services pour les adultes et des rencontres potentiellement mortelles avec les forces de l'ordre ; l'autre a dit que la perception erronée de l'autisme comme une tragédie qui détruit les familles se perpétue.

Le contrecoup a pris Oates par surprise. Il avait écrit le scénario en se basant sur ses années d'expérience en tant qu'intervenant auprès d'un enfant gravement autiste. Il avait également sollicité l'avis des personnes de tout le spectre et des parents de l'enfant qui avait inspiré l'histoire. Selon lui, soutenir les parents et encourager la discussion est le meilleur moyen d'aider les enfants autistes sévères. Quant à la marionnette, il lui avait semblé plus sensible d'utiliser un "médium créatif" que de demander à un acteur d'imiter la condition. "Je suis sincèrement désolé pour la douleur que tout le monde a ressentie, a-t-il dit à Spectrum. "Je suis particulièrement désolé si cette pièce a creusé un fossé entre les personnes autistes et les personnes neurotypiques avec des enfants sévèrement autistes."

La pièce d'Oates, malgré toute la controverse qu'elle a suscitée, n'est qu'un exemple parmi d'autres de cette profonde division dans la communauté de l'autisme : de telles batailles font rage tous les jours sur Twitter et sur d'autres médias sociaux. D'un côté, les parents d'enfants autistes ayant des traits de caractère sévères - y compris une déficience intellectuelle, une capacité de langage limitée et l'automutilation - disent que l'autisme est un problème médical qui doit être traité. Julie Greenan, qui vit à New York et qui a cinq enfants autistes de tous les âges, se dit frustrée par ce qu'elle considère comme le fait que le public accepte les personnes autistes qui n'ont besoin que d'un soutien limité comme le visage du problème de la condition. "Où est la médiatisation de mon enfant qui souffre tous les jours ?" dit-elle. "Je pense juste qu'il y a une population de gens qui ne sont pas représentés par le mouvement de la neurodiversité."

De l'autre côté, il y a les partisans de la " neurodiversité ", qui soutiennent que la condition représente une différence neurologique et un handicap - que la société devrait accepter et accommoder plutôt que tenter de prévenir ou guérir. "Même si je guérirais volontiers mon anxiété, je ne veux pas guérir mon autisme parce que je crois que c'est une partie importante de ce que je suis et une chose qui mérite qu'on le célèbre, dit Lilo, un étudiant autiste qui utilise un nom neutre et qui demande à être identifié sous ce prénom par souci de sécurité.

Cette lutte entre les deux camps a parfois mal tourné, le premier camp qualifiant les défenseurs de la neurodiversité de privilégiés et de naïfs, et le second disant que les parents sont " validistes " et qu'ils trahissent leurs enfants autistes. Au cours des deux dernières décennies, au fur et à mesure que le spectre s'est élargi pour inclure ceux qui ont des traits plus légers, ce combat s'est transformé en une guerre totale qui se joue sur les médias sociaux, sur Internet et dans les réunions communautaires.

Les deux parties font valoir de bons arguments, mais l'animosité ne fait que nuire, disent de nombreux experts qui sont frustrés par la situation.

"Je vois beaucoup de choses positives dans le mouvement de la neurodiversité, y compris la lutte pour ce que les parents d'enfants autistes veulent : obtenir l'acceptation de la société à leur égard et obtenir des aménagements pour eux ", dit Manuel Casanova, professeur de sciences biomédicales. Et si ces opinions finissent par influencer l'opinion publique, " cela pourrait finir par nuire à la recherche et à la prestation des services aux personnes qui en ont le plus besoin ".

Neurodiversité en hausse

De nombreuses personnes retracent le début du mouvement de la neurodiversité à une présentation faite à la Conférence internationale sur l'autisme en 1993 par Jim Sinclair, qui avait reçu un diagnostic d'autisme lorsqu'il était enfant. Sinclair a lu une lettre ouverte aux parents, traitant de l'impact que leur désir de guérison peut avoir sur leurs enfants. "L'autisme est une manière d'être", dit-il. "Il n'est pas possible de séparer la personne de l'autisme. Aussi, quand les parents disent : Je voudrais que mon enfant n’ait pas d’autisme,  ce qu’il disent vraiment, c’est : Je voudrais que l’enfant autiste que j’ai n’existe pas, et avoir un enfant différent (non-autiste) à la place.""

À l'époque, les appels en faveur d'un traitement de l'autisme se multipliaient, car le nombre de nouveaux cas semblait augmenter de façon exponentielle. La prévalence de l'autisme aux États-Unis a plus que décuplé entre les années 1980 et 1990. Cette augmentation rapide s'explique en partie par l'élargissement des définitions de la condition, mais les médias ont néanmoins déclaré que l'autisme était une épidémie. Bien que cette notion ait prévalu, des dizaines de parents se sont lancés dans un travail de plaidoyer pour leurs enfants autistes.

Puis ces enfants ont grandi - et ils n'étaient pas nécessairement d'accord avec le point de vue de leurs parents sur l'autisme, dit Ari Ne'eman, qui a cofondé l'Autistic Self Advocacy Network en 2006. "Lorsque l'organisation a été formée, il y avait un nombre sans précédent de discussions publiques sur l'autisme, mais aucune représentation des personnes autistes dans cette discussion," dit-il.

Certains de ces adultes autistes ont amplifié le mouvement de la neurodiversité, appelant à une plus grande reconnaissance des différences entre autistes et personnes neurotypiques. Au cours de la dernière décennie, des livres tels que "NeuroTribes" de Steve Silberman et des émissions de télévision telles que "The Good Doctor" ont contribué à sensibiliser à ces différences. Les personnes autistes sont également devenues plus ouvertes au sujet de leur diagnostic, dit Ne'eman : "Quand j'ai commencé, c'était une chose très radicale et révolutionnaire d'être ouvertement autiste". Mais au cours de la dernière année, par exemple, la jeune Suédoise autiste Greta Thunberg a inspiré des étudiants du monde entier à lutter contre l'inaction du gouvernement face aux changements climatiques. "Asperger n'est pas une maladie, c'est un talent", a écrit Thunberg sur Facebook en février.

Les personnes autistes qui se défendent elles-mêmes ont également fait des progrès dans le changement de la politique américaine sur l'autisme. Ils témoignent devant les assemblées législatives et le Congrès, par exemple, et siègent au Conseil national sur le handicap et au Comité de coordination inter-agences sur l'autisme. De 2009 à 2012, ils ont fait pression sur les scientifiques qui rédigeaient les plus récents critères diagnostiques de l'autisme pour qu'ils suppriment une " échelle de gravité " des critères - qui, selon eux, se concentrent à tort sur la gravité des mouvements répétitifs et des intérêts limités. Ils n'ont pas réussi, mais ils ont dit qu'ils ont eu une influence sur le recadrage de l'échelle pour se concentrer sur le niveau de soutien dont une personne autiste peut avoir besoin.

"Même si je guérirais volontiers mon anxiété, je ne veux pas guérir mon autisme."
Lilo

Bon nombre des personnes autistes qui ont été interviewées dans le cadre de cette enquête ont fait remarquer que leur fonctionnement varie d'un jour à l'autre, alors que le soutien dont elles ont besoin demeure constant. En raison de la modification des critères, une personne autiste de la catégorie " faible gravité " ne risque plus de perdre des services.

"Nous avons fait en sorte que l'échelle ne soit pas utilisée pour déterminer l'admissibilité à des services ou la prestation de services ", a écrit Steven Kapp, chercheur boursier en autisme et neurodiversité à l'Université d'Exeter, au Royaume-Uni, par messagerie directe.

Grâce aux efforts des défenseurs de la neurodiversité, les comportements autistes sont de mieux en mieux acceptés et les gens reconnaissent que les personnes autistes ont aussi des atouts uniques : de nombreuses entreprises se consacrent maintenant à l'embauche d'employés autistes.

Pourtant, même de petits changements peuvent parfois provoquer des incendies.

Par exemple, après des présentations scientifiques à la réunion de l'International Society for Autism Research (INSAR) de l'an dernier, on a demandé aux participants de répondre aux présentations non pas par des applaudissements, mais par un " battement des mains ", en ne bougeant que leurs mains silencieusement en l'air. Le geste ressemble au battement des mains que certaines personnes autistes trouvent apaisant et est plus doux que les applaudissements bruyants pour toute personne ayant des sensibilités sensorielles.

Cette demande a provoqué la consternation de certains scientifiques, qui représentaient l'essentiel des participants à la conférence. Ils ont noté que le volume d'applaudissements les aide à évaluer la réaction de leurs pairs à une présentation scientifique. Cette année, les organisateurs de la conférence prévoient de demander aux membres de l'auditoire de répondre de la façon qu'ils préfèrent.

Au fur et à mesure que les auto-représentants se font entendre, certains défenseurs des droits des parents disent que la perspective de la neurodiversité est trop dominante et étouffe les voix des personnes autistes qui ne peuvent parler pour eux-mêmes. En janvier, certains de ces parents se sont regroupés pour former le Conseil national sur l'autisme sévère [National Council on Severe Autism - NCSA], le premier organisme de défense des droits des enfants autistes, le premier organisme de défense des droits à se concentrer exclusivement sur les besoins des personnes autistes qui ont besoin d'un soutien de haut niveau. On estime que 30 % des personnes autistes correspondent à cette description.

"Il y a un abîme profond entre une personne atteinte d'une déficience très légère et une personne atteinte d'une déficience intellectuelle très grave et tous les types de comorbidités qui ont tendance à se regrouper à cette extrémité du spectre ", dit Amy Lutz, membre fondatrice de cette organisation, qui a 20 ans, maman de Jonah. "Il n'y a personne qui parle directement au nom de ces familles et de cette partie sévère du spectre."

La page Facebook du groupe présente des articles sur les établissements résidentiels, les préjudices que les personnes autistes sévères s'infligent parfois à elles-mêmes ou aux membres de leur famille, les lois relatives à l'autisme et plus encore. Au 18 avril, le groupe comptait plus de 4 500 participants. "Il est temps d'améliorer la sensibilisation et l'acceptation dans tout le spectre de l'autisme ", a commenté Rita Whitney, mère d'un fils autiste sévère, sur cette page en mars. "C'est bon pour mon âme de lire que d'autres parents partagent notre parcours ! Je suis si contente d'avoir trouvé la NCSA."

Cependant, de nombreux auto-représentants ont réagi avec colère à la création de l'organisation, la déclarant inutile et même nuisible. "La NCSA soulève et fait la promotion de descriptions de l'autisme qui présentent les personnes autistes comme des fardeaux, comme toxiques et comme des catastrophes", déclare Julia Bascom, directrice générale du Réseau d'auto-défense des autistes [Autistic Self Advocacy Network - ASAN]. "Ces attitudes nous nuisent, augmentent la stigmatisation et l'incompréhension, et rendent la vie plus difficile pour tout le monde, y compris nos familles." Les membres de la famille peuvent être des alliés importants, a écrit Bascom dans un courriel à Spectrum, mais " C'est plus une question de représenter avec, plutôt que de représenter pour ".

Les gens qui se battent pour un parapluie géant, les gens du milieu sont exposés à la pluie.

Flying Umbrellas © Luna TMG

D comme ...

La controverse au sujet de la NCSA atteint un point central dans les guerres de l'autisme : l'autisme est-il une différence, un diagnostic, un trouble [disorder], une maladie [disease] ou un handicap [disability] ? Selon des universitaires comme l'éthicien des soins de santé Kenneth A. Richman et le chercheur Simon Baron-Cohen, ce sont les " mots en D " qui comptent vraiment dans la communauté de l'autisme.

Dans le camp de la neurodiversité, on considère l'autisme comme le premier mot en D : différence. Considérer l'autisme comme une maladie est nuisible, dit M. Ne'eman. "Dans bien des cas, pour qu'une personne autiste réussisse et soit heureuse et aussi indépendante que possible, il faut s'appuyer sur l'autisme, et non essayer de le corriger", dit-il. Ceux qui décrivent l'autisme comme une maladie, selon lui et d'autres, reflètent l'intolérance de la société à la différence.

Les partisans de la NCSA et d'autres soutiennent que la " différence " par rapport aux neurotypiques semble très différente dans tout le spectre et ne peut être aussi facilement résumée. Pour certaines personnes autistes, par exemple, les comportements répétitifs peuvent servir à les calmer ou offrir un moyen d'exprimer un grand malaise, voire une grande joie - et n'ont besoin que d'acceptation, pas de traitement. Mais ce n'est pas toujours le cas, dit Casanova. "Ce n'est pas une bénédiction d'avoir des coups à la tête, des sautes d'humeur ou de l'automutilation ; ceux-ci ont de graves effets secondaires, y compris le décollement de la rétine, les oreilles en chou-fleur, ils peuvent causer des traumatismes cérébraux, des contusions, dit-il. "Ces gens ont besoin d'être soignés."

Thomas Clements, un homme légèrement autiste dont le frère est sévèrement autiste, dit qu'il est consterné par ce qu'il perçoit des partisans de la neurodiversité qui préconisent de présenter l'autisme comme un bizarrerie neurologique anodine. "Cela nie la nature très médicale de l'autisme et la nécessité de mener des recherches sur les moyens de soulager les symptômes les plus pénibles de l'autisme ", dit-il. Benjamin Alexander, un homme autiste non verbal diplômé de l'Université Tulane de la Nouvelle-Orléans, en Louisiane, en 2018, va encore plus loin : "L'autisme est un enfer vivant", écrivait-il dans un courriel. "Je ne veux pas être accepté tel que je suis, je veux être guéri comme un patient cancéreux veut être libéré de la maladie."

Greenan voit trois mots en D - différence, maladie et handicap - chez ses cinq enfants autistes : son aînée est à l'université, deux sont dans des écoles ordinaires, l'une fréquente une école pour enfants autistes et Sam, 17 ans, est non-verbal, a une déficience intellectuelle et se fait du mal à lui-même et aux autres. Elle dit qu'elle ne voudrait pas parler pour son fils à l'université, mais que Sam n'est pas intellectuellement capable de défendre ses droits. Les Greenan ont transféré Sam dans un établissement résidentiel en 2016 après qu'il eut été expulsé d'une école pour enfants ayant des besoins spéciaux pour avoir fait du mal aux autres, et ils ne pensaient plus pouvoir le garder à la maison en toute sécurité. "Pour certaines personnes, ce n'est qu'une différence ; ce n'est pas un handicap, dit-elle. "Pour d'autres, c'est un handicap sévère et complet."

Se battre pour les services

Le mot que quelqu'un utilise pour définir l'autisme est plus qu'un exercice intellectuel. Elle influe sur la façon dont le public perçoit les gens sur le spectre et leur qualité de vie. Elle influence également l'accès aux services, y compris les programmes de stages, le logement et les soins de santé. Les parents du camp du " trouble " se demandent qui s'occupera de leurs enfants adultes après leur décès et ce qui se passera s'ils sont exclus de ces décisions.

Si tu demandais à Sam où il veut vivre, "il irait dans la baignoire", dit Greenan. "On ne peut pas le laisser prendre cette décision tout seul." Sam vit dans un foyer collectif depuis l'âge de 14 ans, et Greenan s'attend à ce qu'il emménage dans un autre établissement résidentiel quand il atteindra l'âge adulte. "Je ne sais pas vraiment comment ça va marcher, "dit Greenan.

Pour recevoir des fonds U.S, les foyers collectifs et les communautés protégées [gated community*] ne doivent pas être distincts des résidences généralistes. La NCSA aimerait rendre les fonds encore plus facilement disponibles pour les communautés protégées, avec moins de surveillance, dit Lutz. Les défenseurs de la neurodiversité comme Ne'eman font remarquer qu'ils pourraient aussi être financés sans exigence de la collectivité - mais en tant qu'institutions soumises à une supervision stricte.

"En ce qui me concerne, si ma mère peut vivre dans une maison de retraite à accès limité, il n'y a aucune raison pour que Jonah ne puisse pas vivre avec ses pairs dans une communauté à accès limité," dit Lutz. Jonas fugue ou s'enfuit parfois, alors la maison de Lutz a des serrures à code sur chaque porte. Il a quand même réussi à sortir quelques fois et Lutz l'a trouvé en train de marcher au milieu d'une route encombrée, concentré sur son iPad, avec le trafic bloqué dans les deux sens. Vivre dans une communauté protégée avec un personnel qualifié offrirait un environnement riche avec beaucoup d'activités et de soutien pour Jonah et d'autres personnes comme lui, dit Lutz. "Cela signifierait juste qu'ils peuvent se déplacer en toute sécurité dans cette communauté sans avoir à s'inquiéter de leur fugue."

De nombreux défenseurs de la neurodiversité s'opposent aux communautés protégées, soulignant les sombres antécédents d'abus dans les institutions. Ivanova Smith, qui est autiste, utilise des pronoms non sexistes et a une déficience intellectuelle, a passé les cinq premières années de sa vie dans un orphelinat institutionnel de l'ancienne Union soviétique. Smith a appris à parler tout en vivant avec la famille Washington qui l'a adoptée, et a bénéficié de services dans des écoles publiques. Aujourd'hui, Smith vit avec son mari et sa fille et travaille comme militante des droits des personnes handicapées. "J'en ai vu tellement de laissés pour compte dans la communauté de l'autisme  ", dit Smith, en ce qui concerne le choix de l'endroit où vivent les personnes autistes, la façon dont elles passent leur temps et les soins qu'elles reçoivent " Nous ne voulons pas que quiconque soit exclu - tout est possible. Mais ils prônent des politiques qui limiteraient les droits des personnes autistes."

La bataille pour les services débouche sur des arguments au sujet du financement de la recherche. La majeure partie du financement de la recherche aux États-Unis, au Royaume-Uni et ailleurs est consacrée à l'étude des mécanismes biologiques et de la génétique. En 2016, par exemple, 59 % des fonds aux États-Unis ont servi à comprendre la biologie ou les causes de l'autisme ou à en prévenir certains aspects. En revanche, les études sur les conditions, les services et le soutien concomitants en ont recueilli 23 % - et pourtant c'est le besoin le plus pressant pour les personnes du spectre, disent les défenseurs de la neurodiversité.

"Il y a un abîme entre quelqu'un qui a une déficience légère et quelqu'un qui a une déficience grave."
Amy Lutz

Bascom et d'autres s'inquiètent du fait que l'accent mis sur la génétique pourrait mener à l'eugénisme - sous la forme d'avortements sélectifs ou même de génie génétique pour " corriger " les mutations qui mènent à l'autisme. Ces craintes ne sont pas sans fondement, dit Baron-Cohen. Il évoque la campagne d'eugénisme d'Hitler et les programmes de stérilisation obligatoire des personnes handicapées aux États-Unis jusqu'aux années 1970. "Nous ne pourrons jamais dire qu'un futur dirigeant politique ou un scientifique n'utilisera pas la recherche pour l'eugénisme ", dit Baron-Cohen. "Je pense que les scientifiques responsables peuvent s'élever contre cela et dire : "Voilà les raisons positives de faire de la [recherche en génétique]."

L'étude de la biologie de l'autisme pourrait aider à expliquer en quoi les personnes autistes diffèrent les unes des autres, dit Baron-Cohen. Il peut y avoir des différences subtiles entre, disons, les enfants qui développent une épilepsie et ceux qui n'en développent pas, ou ceux qui sont lents à développer leur langage mais qui rattrapent ensuite leur retard par rapport à ceux qui restent non verbaux. Définir ces sous-types d'autisme - et leurs besoins correspondants en matière de soutien et d'adaptation - pourrait aider à atténuer les conflits entre les parents et les auto-représentants, ajoute-t-il. Idéalement, " nous serons en mesure de cibler différents types d'interventions ou de soutien à différents sous-groupes du spectre ".

Baron-Cohen dit qu'il aimerait voir un sondage qui évalue l'omniprésence de la vision de la neurodiversité dans la communauté de l'autisme. "Nous ne savons pas quelle proportion de la communauté de l'autisme est pour ou contre la neurodiversité, dit-il. "Quand vous voyez des critiques sur Twitter, par exemple, vous ne savez pas si ce n'est qu'un petit nombre d'individus qui font tout le buzz sur la neurodiversité." Une enquête pourrait clarifier quelles personnes prennent certaines positions et pourquoi - une étape importante vers la réconciliation.

Richman, un éthicien, voit d'autres voies vers la réconciliation par le biais de conversations plus larges autour des mots en D - et en éliminant les attentes que les autistes devraient, par exemple, essayer de s'intégrer en échangeant des regards et en ne s'adaptant pas en public. "Avoir un diagnostic [d'autisme] ne nous dit pas tout ce que nous devons savoir sur une personne. Ce n'est pas parce qu'une personne a un diagnostic ou qu'elle est différente qu'il faut agir ", dit-il.

Toute trêve, quelle qu'elle soit, exigera probablement que les deux parties adoptent une perspective qui englobe tout le spectre - où le combat est pour le bonheur et le bien-être de toutes les personnes autistes plutôt que pour savoir qui a raison.

Oates, le dramaturge, ne sait pas s'il remettra en scène "All in a Row". Mais il a une autre suggestion : "Mon but et mon grand souhait étaient d'aider ces parents et donc leurs enfants ", dit-il à propos de la pièce. "S'il y avait un moyen pour ces voix autistes de transformer leur indignation en conseil pour les parents, j'adorerais ça."

Corrections

Cet article a été révisé pour souligner que les défenseurs de la neurodiversité considèrent l'autisme comme une différence neurologique et un handicap, et pour clarifier les règles de financement du logement.

Merci à had et FinementCiselé pour la vérification de la traduction.

* NDLT : gated community. Difficile à traduire. Il s'agit en général de quartiers résidentiels sécurisés, avec un accès contrôlé. Voir par exemple Pros and Cons of Gated Communities . Mais dans le contexte de l'article, cela fait référence à des résidences sécurisées, qui permettent d'éviter des fugues (comme pour les personnes atteintes d'Alzheimer). Nous avons choisi "communauté protégée", en sachant que cela correspond mal à ce qui existe en France. Les résidences autonomie, par exemple, ne sont que le relookage des logements-foyer, pour lesquels le terme "foyers collectifs" est plus adapté.

Samedi soir, la Chaîne Parlementaire PUBLIC SENAT projetait le documentaire "Rachel, l'autisme à l'épreuve de la justice".

copie d'écran Télérama

Il doit être rediffusé. Toujours en replay sur Télérama..

Je me serai attendu devant ce documentaire très factuel à ce que les organisations représentatives des professions concernées s'expriment pour que çà s'arrête, pour que les "signalements" injustifiés s'arrêtent, que les personnes concernées bénéficient enfin d'un diagnostic précoce, que les experts arrêtent de fantasmer sur un syndrome de Münchhausen by proxy.

Non, c'est sur deux bouts de phrase sorties de leur contexte que les organisations de psychiatres font un concours de communiqué, du plus lèche-cul * (avec Claire Compagnon, c'est si bien - c'est pas sympa pour elle de la compromettre ainsi) à la plus radicale.

Voici donc les Dr Mathieu Bellahsen, Dr Alain Abrieu, Dr Parviz Denis, Dr Patrick Chemla, Dr Pierre Paresys, médecins responsables d’un pôle de psychiatrie adulte de service public qui déclarent que "toute nouvelle personne avec autisme qui sera hospitalisée dans le service devrait donc être transférée immédiatement au secrétariat d’État au handicap".

Après les 343 "salopes" qui ont lutté pour la liberté de l'avortement, faudra-t-il parler des 5 "salauds" qui refusent d'hospitaliser les personnes autistes ? A cause de deux bouts de phrase d'une ministre à la radio ?

C'est déontologique, çà ?

Ils me rappellent le Pr Botbol, qui lors d'un comité technique régional autisme à Rennes, avait déclaré, devant les représentants de l'association nationale des Centres de Ressources Autisme (ANCRA), qu'il ne prendrait pas en charge les enfants autistes des associations qui défendaient le Dr Eric Lemonnier ! ^**

Et le serment d'Hippocrate, bordel ?

Curieusement, ces  médecins responsables n'ont pas décidé de refuser les personnes autistes qui viennent aux urgences suite à une tentative de suicide. Cela aurait eu de la gueule !

On dirait cependant que c'est parce qu'ils n'y ont pas pensé, tellement les personnes autistes restent sous le radar de la psychiatrie, et que le fait qu'elles ont autant de risque de mourir suite à un suicide que les personnes schizophrènes n'est pas pris en compte.

La démarche pseudo-radicale de ces médecins responsables est identique à celle des gynécologues du SYNGOF menaçant de ne plus pratiquer l'IVG pour une question de prise en charge par l’État d'une assurance.

Par contre, pas le moindre début de réflexion sur les deux sujets en lien avec la psychiatrie dans l'interview de Sophie Cluzel :

• comment assurer un diagnostic précoce de l'autisme ?
• comment éviter des hospitalisations de longue durée^*** des personnes autistes ?

* Les organisations signataires du communiqué soulignent néanmoins l'"esprit de co-construction, de confiance et de respect mutuels" qui préside au "travail mis en place depuis plusieurs mois grâce aux efforts conjugués de la déléguée interministérielle à la stratégie nationale pour l'autisme (Claire Compagnon, NDLR]) et du comité national de pilotage de la psychiatrie". Parmi les signataires, la Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatrie (Fnapsy) ...Une association que je respecte, mais qui n'a pas de titre à se mêler du rôle de la psychiatrie dans l'autisme. Quel mépris ont ces associations de psychiatres pour prétendre s'appuyer sur les usagers ! Voir déjà communiqué du 13/09/2018. Mais n'imaginez pas qu'il y ait des représentants des personnes autistes et de leurs familles dans le comité national de pilotage de la psychiatrie.

** J'avais préféré lui demander ironiquement la liste des associations concernées, pour nous éviter des démarches inutiles dans son CRA. Mais un médecin présent avait parlé de "honte de la profession".

*** Admirez quand même la délicatesse : "personnes autistes sans solution du fait de troubles du comportement importants, de difficultés avec l’entourage familial et avec les institutions "

A l'origine, une demande il y a quelques années du CTRA (Comité Technique Régional Autisme de Bretagne) de refaire les études sur l'autisme dans le secteur médico-social, à partir de l'enquête dite « ES-2010 », qui a lieu tous les 4 ans (la dernière est ES-2014), et dans le secteur sanitaire, par le biais du RIMp (relevé informatisé médical psychiatrie). Pour l'ES-2010, il fallait inclure les diagnostics de « psychose infantile », majoritaires, particulièrement dans le secteur adulte.

Les études montraient que l'autisme était très présent dans la plupart des établissements et services médico-sociaux : très peu dans ce qui relevait du milieu ordinaire¹. Il fallait donc étudier de plus près comment les personnes autistes étaient accueillies dans ces établissements. D'où un audit piloté par l'ARS et les 4 départements bretons (il a fallu un petit coup de pouce associatif pour que tous les départements y participent).

Cet audit a été mené par le cabinet CEKOIA et a conduit à des recommandations² : la mise en œuvre est laborieuse. L'ARS les a traduites notamment par la détermination de missions d'appui pour chaque type de services et d'établissements, par le financement de formations conformes aux recommandations HAS/ANESM³.

Cependant, le secteur sanitaire n'avait pas été concerné par cet audit. Nous en avons réclamé un. Par ailleurs, le secrétariat d'Etat (Ségolène Neuville) initiait une inspection par les ARS des services de pédopsychiatrie pour vérifier leur conformité aux recommandations de bonnes pratiques concernant le diagnostic des enfants.

Lever de boucliers de la « profession ». Il semble que seule l'ARS Nouvelle-Aquitaine ait osé visiter l'ensemble des services.

L'ARS de Bretagne a choisi de renouveler sur le secteur sanitaire la démarche menée dans le secteur médico-social. Nous avions l'exemple d'un audit précédent, sur le CRA, où seuls les 9 chefs de service de pédopsychiatrie de Bretagne avaient été interrogés, et où les réponses étaient manifestement concertées et peu conformes à la réalité. Mais dans cet audit, 500 structures sanitaires ont été directement interrogées.

L'audit a été réalisé par CEKOIA et Argo⁴.

Le premier constat est que dans la misère générale, les adultes sont fort peu pourvus :

• 20 fois moins d'utilisation de l'ADI ou ADOS que chez les enfants ;

• aucune unité ou professionnel dédié au diagnostic (24% pour les enfants) ;

• aucun protocole d'annonce du diagnostic pour les CMP/CATTP adultes (contre 68% sans protocole sur l'ensemble) ;

• la moitié des structures ne font pas de diagnostic (contre 23% pour les enfants).

 Les préconisations étaient regroupées en 6 chapitres :

« 1. Améliorer la réalisation du diagnostic de TED et réduire les délais d’attente »

Contrairement aux inspections prévues par le Ministère, les informations du rapport ne se basent pas sur les dossiers médicaux des structures, mais sur leurs réponses à un questionnaire. Seuls 6 structures enfants sur 104 disent utiliser encore la CFTMEA : mais le logiciel utilisé dans ces structures transforme automatiquement un diagnostic CFTMEA dans un code de la CIM-10... Mais 18 (sur 104) utilisent l'ADI et 15 l'ADOS !

Sur ce point, les préconisations du rapport se traduisent désormais par la labellisation d'équipes par l'ARS pour effectuer les diagnostics de niveau 2 (« simples »). La première série, dont la formation par le CRA se termine actuellement, comporte 24 unités sanitaires (sur 31 : 6 du médico-social, 1 secteur libéral). Si la couverture s'améliore, par exemple dans les Côtes d'Armor, il y a pour l'instant absence d'équipe labellisée dans le Sud-Finistère, alors qu'il y en a 11 dans le 29 Nord.

« 2. Favoriser la réalisation d’actions de sensibilisation et de formation au sein des services de pédopsychiatrie/psychiatrie autour de la thématique de l’autisme/des TED dans un objectif de mise en œuvre des recommandations de la HAS et de l’ANESM »

Si presque toutes les structures pour enfants ont eu une formation sur l'autisme dans les 3 dernières années, ce n'est le cas que de la moitié des structures pour adultes. Les actions du CRA, comme les RBPP, ne sont pas bien connues ni intégrées.

Le rapport préconise des moyens pour rendre efficaces les formations (circulation de l'info sur les actions du CRA, implication des managers, supervision, personnes ressources dans les services moins concernés, …). Le CRA vient d'être appelé pour la première fois dans le secteur adulte à faire une information sur l'autisme à l'encadrement.

« 3. Renforcer les moyens en interne et le recours à des compétences spécifiques aux TED (via les réseaux en place, de nouvelles compétences en interne ou de nouveaux dispositifs) »

Les services manquent de moyens en ressources humaines : de plus, la moitié ne définit pas d’interventions spécifiques pour les personnes autistes. Il manque en outre, particulièrement pour celles-ci, de psychomotriciens et d'éducateurs. Ces besoins sont encore plus criants dans le secteur adulte. « La gestion des situations d’urgences (crises, états dépressifs sévères, épisodes aigus de douleur,.,) laisse souvent peu de place à un accompagnement médico-éducatif  »

Le rapport préconise donc de renforcer certains types de professionnels, d'identifier des personnes ressources et de créer des unités spécialisées.

Les hospitalisations à temps complet résultent de troubles du comportement, mais la prise en charge est basée sur la psychothérapie institutionnelle, les approches psychanalytiques, les prises en charge intégratives (et le MEOPA dans une structure :)!... Il n'est donc pas étonnant que l'application de prises en charges non adaptées conduise à une prolongation des séjours !

La proposition de création d'unités mobiles spécialisées s'est traduite par la création de ces EMIA (à partir de 16 ans) dans chaque département : elles sont formées et coordonnées par le CRA. Dans quelle mesure les services des HP y feront appel ?

« 4. Renforcer et structurer les partenariats à l’échelle des territoires entre les différents acteurs susceptibles d’intervenir auprès de personnes avec TED »

Encore une fois, les structures pour adultes se signalent par une faiblesse des liens avec d'autres acteurs, ce qui accentue les risques de « rupture de parcours ».

A noter cette ouverture : « Les liens avec les associations de personnes autistes⁵ sont à renforcer selon les professionnels rencontrés. Certains professionnels souhaiteraient mieux connaître les associations présentes sur leur territoire et travailler avec elles afin d’échanger les expériences. »

Le rapport incite les unités de psychiatrie à s'appuyer … sur les établissements ou services spécialisés du médico-social. Une sorte de renversement de la « hiérarchie » habituelle !

La participation des médecins et professionnels libéraux est souhaitée, mais beaucoup d'obstacles sont notés.

« 5 Formaliser et structurer les démarches d’élaboration de projets personnalisés »

Si seulement 11% des structures disent ne pas établir de projet personnalisé, il apparaît que les professionnels du sanitaire, contrairement au médico-social, ne savent pas vraiment ce que c'est.

La moitié des hôpitaux de jour, tant enfant qu'adultes, n'associent les familles et/ou le représentant légal qu'après la définition de ce projet personnalisé.

Aucune structure adulte n'a mis en place un programme d'éducation thérapeutique du patient.

« Aucune structure sur les 8 répondants [services adultes] n’a recours à la chambre d’isolement pour des personnes avec TED »  ?? Comment faut-il comprendre cette réponse ? Avec incrédulité ? En imaginant un usage massif de neuroleptiques ? En fait parce qu'il s'agit d'hôpitaux de jour.

Mais dans les hôpitaux à temps complet pour adultes, une petite moitié des personnes autistes sont hospitalisées sous contrainte. « 4 structures sur les 10 répondants a recours à la chambre d’isolement pour des personnes avec TED (soit 28%) qui se fait majoritairement sur indications. (...) Une structure indique que les rares personnes avec TED prises en charge en hôpitaux à temps complet adultes ne présentent jamais de comportements problèmes. Une autre structure indique que les personnes accueillies sont en état de crise avec agitation psychomotrice et agressivité qui nécessite souvent une mise en isolement au moins en début de séjour. (…)

Les professionnels interrogés ont indiqué que les hôpitaux à temps plein sont souvent sollicités pour la gestion des comportements problèmes des personnes avec TED étant donné qu’il n’existe pas d’autres structures en capacité de gérer ces situations de crise. Or, les équipes sont peu formées aux prises en charge spécifiques et les réponses apportées sont souvent non adaptées notamment pour des raisons de manque de temps et d’effectifs. L’hospitalisation en psychiatrie pour des personnes déjà en crise peut se révéler un facteur aggravant lorsque la prise en charge n’est pas préparée. o Exemple : recours à l’isolement et la contention, sédation. »

L'enquête signale qu'il est difficile d'obtenir qu'un établissement pour personnes âgées accueille un patient provenant de la psychiatrie.

 « 6. Améliorer l’accompagnement des personnes avec TED au quotidien"

Les outils de communication ne sont pas systématiquement connus : Makaton et PECS d'abord, tablettes deux fois moins. Problème notamment dans le secteur adultes.

Le suivi somatique est extérieur au secteur sanitaire (la douleur est cependant surveillée), mais pas toujours possible avec des médecins libéraux. La majorité des structures ne font pas d’évaluation fonctionnelle des comportements problèmes. Les locaux ne sont pas adaptés, notamment dans le secteur adultes.

Les recommandations vont en découler :

• Utiliser des outils de communication spécifique,

• Mettre en place des programmes d’Education Thérapeutique du Patient (ETP)

• Assurer un meilleur suivi somatique et accroître l’accessibilité aux soins courants

• Assurer un accompagnement des structures de la pédopsychiatrie/psychiatrie autour de la gestion des comportements problèmes

• Accompagner les structures du secteur sanitaire dans leur démarche d’aménagement / de structuration des locaux aux personnes avec TED

L'audit ne nous étonne pas. Les carences apparaissent : l'intéressant est qu'elles sont signalées par les responsables. Les pistes d'amélioration sont clairement indiquées. L'ARS peut s'en saisir pour définir, établissement par établissement, des objectifs d'amélioration des pratiques.

Si les établissements veulent nouer des liens avec les associations, cela ne peut que favoriser l’accompagnement des personnes autistes. Qui, pour l'essentiel, ne doit pas se faire dans le secteur sanitaire.

 Synthèse et préconisations : https://www.bretagne.ars.sante.fr/system/files/2018-01/Pr%C3%A9conisations_Etude%20ARS%20Bretagne%20TED_Psychiatrie.pdf

Publié dans la lettre d'Autisme France n°76

¹ https://www.bretagne.ars.sante.fr/sites/default/files/2017-02/2014-12%20-%20Rapport%20ARS%20Bretagne%20-%20Les%20personnes%20avec%20troubles%20envahissants%20du%20d%C3%A9veloppement%20prises%20en%20charges%20en%20Bretagne.pdf

² https://www.bretagne.ars.sante.fr/modalites-daccompagnement-des-personnes-avec-autisme-ou-troubles-envahissants-du-developpement-ted

³ https://blogs.mediapart.fr/jean-vincot/blog/180716/reponse-de-lars-de-bretagne-lunion-regionale-autisme-france-urafb

⁴ https://www.bretagne.ars.sante.fr/diagnostic-et-prise-en-charge-des-troubles-envahissants-du-developpement-en-psychiatrie-lars

⁵ représentant les personnes autistes et leurs familles.

Bonne idée de l'ARS de Bretagne, de publier une brochure de 12 pages reprenant des constats de l'étude et surtout les préconisations.

Diagnostic et prise en charge du trouble du spectre de l’autisme dans les établissements de santé autorisés en psychiatrie

Cette publication est le résultat de l’étude menée par les cabinets Cekoïa et Argo Santé, à la demande de l’ARS, auprès des structures de psychiatrie de la région, au moyen de questionnaires et d’entretiens collectifs réalisés au cours de l’année 2017.