Publié le 20/12/18 - 17h39 - HOSPIMEDIA

Un rapport Igas salue le travail des Camsp, CMPP et CMP mais pointe l'absence de pilotage national et territorial des politiques de prévention et dépistage des jeunes enfants ainsi que le manque d'offre unifiée de santé mentale à destination de la jeunesse. Des carences qui mettent à mal le pluralisme des approches thérapeutiques.

Daté de septembre 2018 mais mis en ligne le 20 décembre, le rapport (à télécharger ci-dessous) de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur l’évaluation du fonctionnement des centres d'action médico-sociale précoce (Camsp), des centres médico-psychopédagogiques (CMPP) et des centres médico-psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile (CMP) répond à une demande conjointe des ministères de la Solidarité et de la Santé et du secrétariat d'État chargé des personnes handicapées. Il fait suite au rapport d'évaluation de la mise en œuvre du troisième plan Autisme (lire notre article) qui pointait notamment le manque de coordination entre les interventions pédagogiques et médico-sociales ou sanitaires.

Pour les familles, le choix d'un centre plutôt qu'un autre est plus souvent lié à une politique d'offre territoriale — si le maillage des CMP est assuré dans le cadre des secteurs psychiatriques, il n'en va pas de même pour les Camsp et les CMPP — qu'à un réel partage des missions entres les trois types d'établissement : les missions des CMP et CMPP sont très proches, les Camsp étant plus dédiés au handicap des moins de six ans. Leur gestion et leur mode de fonctionnement est très différent selon leur statut. Ils se rangent dans le secteur sanitaire pour les CMP et dans le secteur médico-social pour les Camsp et les CMPP. Et au sein des ARS, ils sont souvent suivis par des services différents.

Les hôpitaux publics et le secteur associatif assurent la gestion des différents centres.

Une rééducation sans reconnaissance préalable de handicap

Toutefois, notent les rapporteurs, les centres partagent des caractéristiques communes dans leur cœur de métier : "centres de prévention et de soins ambulatoires, ils reçoivent des enfants et des adolescents ainsi que leurs familles en accès direct, sans nécessité d'un adressage formel ni d'une orientation de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH). Sous la direction d’un médecin, leurs équipes sont pluridisciplinaires et associent des professions médicales (pédopsychiatre, pédiatre, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, etc.) et paramédicales (psychomotricien, orthophoniste, etc.), des psychologues et des personnels des services sociaux, éducatifs et administratifs".

Ils articulent tous les trois leur travail autour de quatre grands axes :

·         la prise en charge ambulatoire des jeunes ;

·         le repérage, l'évaluation et le diagnostic précoce ;

·         la prévention ciblée sur les populations à risque ;

·         l'articulation avec les autres acteurs.


Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour le repérage et le prise en charge des troubles du spectre autistique ou Dys (lire nos articles ici et ), ces structures apparaissent clairement comme le niveau 2 dans la prévention des troubles mais les rapporteurs constatent qu'elles gèrent aussi toute une partie de la demande de niveau 1 "compte tenu des difficultés d’accès, qu’elles soient physiques ou financières, à l’offre de premier recours".

Dans un parcours de soin, ces centres sont le deuxième niveau de recours pour le diagnostic.

Les parents maltraités ?

Le rapport analyse que les adresseurs – qu'ils soient professionnels de la santé, du social ou de l’éducation – pèsent sur la demande des parents, pourtant réputée libre et volontaire. Quant aux parents, en dehors des Camsp, ils ont parfois du mal à se faire reconnaître comme acteur à part entière. "Dans les cas où les parents veulent être associés, voire considérés comme partie prenante des prises en charge de leurs enfants, ils se heurtent parfois à un refus qui n'est pas toujours expliqué par des raisons médicales. Dans certains cas, les parents peuvent être considérés comme susceptibles – le plus souvent à leur insu – de jouer un rôle dans les troubles présentés par leur enfant, ce qui les disqualifierait pour participer activement aux soins. En effet, certaines approches psychodynamiques prennent en compte l'influence possible de l'environnement dans la genèse ou le renforcement des symptômes", commentent les rapporteurs.

Une nécessaire évolution qui ne se fait pas sans heurts

Et de citer les témoignages recueillis par des associations parentales qui évoquent le manque d'explications, la culpabilisation, la violence institutionnelle et la peur du signalement en cas de refus des solutions proposées. Quant à l'accès des parents au dossier médical, elle semble difficile en particulier dans le secteur psychiatrique. "La liberté de choix des parents, déjà très contrariée par l'insuffisance de l'offre, est mise à mal, faute d'informations précises et compréhensibles", estime le rapport, observant toutefois qu'avec le renouvellement des générations de praticien, "les dissensions liées à l'absence de liberté de choix thérapeutique et à la prédominance exclusive du champ théorique psychanalytique semblent moins prégnantes que par le passé."

Les auteurs notent parfois des tensions entre les gestionnaires des structures, qui encouragent les évolutions et le respect des bonnes pratiques, et certains professionnels réticents, voire opposés à la généralisation des formations et des approches fondées sur les neurosciences. Des tensions qui peuvent conduire à des démissions, voire à des licenciements. Les professionnels rencontrés évoquent également un hiatus entre le respect des bonnes pratiques et les moyens humains disponibles.

Une demande qui se spécialise

La mission observe une évolution haussière et continue des files actives des trois types de structure depuis dix ans. Les délais d’attente se sont accrus avec des maxima dépassant un an d’attente dans les zones les plus en tension, pour une moyenne qui se situe plutôt autour de six mois.

De 2006 à 2016, les files actives ont augmenté dans toutes les structures.
Par ailleurs, la polyvalence des centres est remise en question par des demandes de structures de diagnostic et de soins spécialisées par pathologie ou par type de trouble, notamment pour les déficiences neurosensorielles, les troubles du spectre de l'autisme et les troubles spécifiques du langage et de l’apprentissage. En parallèle, des Camsp et CMPP développent en leur sein des compétences spécifiques (section spécialisée, équipe de diagnostic proximité pour l’autisme) afin de répondre à cette demande. Et les modes d’orientation des publics et d’articulation des prises en charge ne sont pas toujours formalisés entre les professionnels.

Les rapporteurs estiment que la multiplication des structures de niveau 2 n’est ni lisible pour les familles, ni viable compte tenu des contraintes en termes de ressources humaines, les professionnels n’étant pas assez nombreux pour couvrir les besoins dans les centres polyvalents et intervenir de surcroît dans des filières spécialisées. Ils rappellent que les métiers clés (pédopsychiatres, orthophonistes, psychomotriciens) sont en tension, d'autant que les niveaux de salaires proposés ne sont guère incitatifs. Et la pénurie de professionnels est génératrice d'inégalités d'accès aux soins.

Quel que soit le type de convention, le salaire moyen d'entrée est nettement inférieur à l'exercice libéral.

Un pilotage national pour 14 recommandations

Au final, la mission formule 14 recommandations dont elle précise l'échéance et le pilotage et parmi lesquelles : l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques en matière de régulation des files actives qui soit commun aux Camsp CMPP et CMP ; un positionnement clair sur le niveau 2 ; la garantie du pluralisme des approches thérapeutiques dans le respect des bonnes pratiques ; l'intégration des CMP et CMPP dans une offre unifiée de santé mentale ; le financement des Camsp en totalité par l'Assurance maladie ; la mise en place d'outils nationaux et régionaux de pilotage de l'évolution des centres.