Président Obama Signe bipartite autisme Loi CARES en droit

É.L. : Un peu le hasard. J'ai été interne des Hôpitaux de Paris. Puis j'ai travaillé 3 ans à la Salpêtrière. Je suis venu à Brest parce que le Pr Lazartigues m'avait proposé un poste de chef de clinique. Pendant 4 ans, j'ai été chef de clinique, je me suis occupé du centre de soins. A l'issue de ces 4 années, le centre de ressources autisme a été mis en place à Brest, le Pr Lazartigues m'a alors proposé d'en prendre la responsabilité. C'est à partir de ce moment là que j'ai commencé à m'occuper de personnes autistes. Auparavant, j'avais vu quelques enfants autistes dans les stages de pédopsychiatrie que j'avais pu faire à Paris ; j'avais croisé, tout en ignorant le diagnostic, des personnes Asperger lors des stages en psychiatrie d'adulte, toujours à Paris. Tout le monde ignorait ce qu'était l'Asperger. On était très ignorants tous. Et mon expérience était vraiment très très modeste. C'est vraiment à partir du moment où j'ai pris en charge le centre de ressources que j'ai commencé à travailler avec les personnes autistes.

É.L. : Actuellement, je travaille au pôle Organe des sens où j'ai une consultation de psychiatrie, ce qui me permet de poursuivre les activités que je menais auparavant. En tous les cas celles qui ne dépendent pas d'une équipe complète telle qu'elle est présente au CRA. Et je travaille également au Laboratoire de Neurosciences de Brest.

É.L. : C'est lié à plusieurs choses. Si le CIERA a été un des 3 centres de ressources expérimentaux créés par le Ministère, c'est parce qu'il voyait là l'occasion d'associer dans un centre de ressources une direction bicéphale entre un service hospitalo-universitaire et une association de parents, Sésame-Autisme. Marcel Hérault à l'époque dirigeait Sésame-Autisme. Quelques années auparavant, Alain Lazartigues avait déjà eu l'intuition qu'un centre de ressources serait d'un réel intérêt et quand il en avait fait la proposition en Bretagne, l'unanimité des collègues — les pédopsychiatres de Bretagne — s'était opposée à ce projet. Quand le centre de ressources a été imposé par le Ministère, la première difficulté a été de collaborer avec les pédopsychiatres ; cela n'a pas été de soi, parfois cette collaboration a pu se nouer, se construire au fil du temps et s'enrichir de manière réciproque, en revanche avec d'autres, c'est devenu mission impossible.

Derrière cela, ce qu'il avait comme point d'achoppement initial, c'était qu'il y avait réellement la remise en question éventuelle provenant d'un centre de ressources des modèles théoriques existants en Bretagne à ce moment-là. Et puis, au fur et à mesure qu'on a avancé, qu'on a insisté pour que des prises en charge précoces en orthophonie se fassent, pour qu'on puisse accompagner ces enfants vers une scolarisation traditionnelle, d'autres facteurs de résistance sont apparus, qui étaient liés, me semble-t-il, à l'organisation des soins.

É.L. : Je suis assez partagé sur cette idée. On avait un groupe à Rennes, animé par Claire Chevreuil, qui déjà depuis une dizaine d'années avant que le centre de ressources ne soit créé, avait fait évoluer ces pratiques de façon très intéressante et s'était saisi des approches TEACCH, ABA, PECS, avec des résultats très intéressants. Il y avait une autre équipe à Vannes qui était d'emblée dans une certaine distance avec les positions théoriques psychanalytiques. Mais pour autant, les pratiques pédopsychiatriques n'évoluaient pas beaucoup. Ne serait-ce qu'imposer l'orthophonie précoce, cela nous a pris 5-6 ans, avant que les collègues reconnaissent l'intérêt de cette pratique précoce dès que le diagnostic est évoqué pour un enfant autiste.

Aujourd'hui — je vais être abrupt — je n'ai pas le sentiment que nos pratiques de soins aient réellement évolué en Bretagne, mises à part encore une fois le groupe de Rennes et dans quelques unités. On est encore loin du compte.

Dans le libéral, on a vu apparaître un certain nombre de psychologues ayant une approche ABA qui se sont installés. Mais ce sont des prises en charge ponctuelles, coûteuses pour les familles et qui posent question par rapport à l'accès aux soins. Les orthophonistes libérales ont aussi rapidement vu l'intérêt du PECS.

Dans le secteur médico-social, je trouve que les choses évoluent très lentement. Il y a un IME près de Brest (Plabennec), dans lequel un éducateur avait investi beaucoup d'énergie à faire évoluer les pratiques, pour essayer de faire adopter l'ABA. Il avait fait un travail formidable, mais çà restait balbutiant, local et cela aurait mérité une supervision plus générale de façon à faire évoluer les choses au mieux.

Je suis assez questionné aujourd'hui sur l'offre de soins offerte aux enfants autistes.

É.L. : Non, ce n'est pas juste. D'abord, ma pratique, l'accompagnement que je fais des enfants en témoignent. De plus ce serait idiot. En revanche, nous avons découvert le syndrome d'Asperger après quelques années au centre de ressources. Les deux premières années, nous avons eu des enfants autistes avec un retard de développement assez important, qui correspondaient assez bien à la représentation qu'on en avait à ce moment là. Et puis au fil du temps, nous avons vu arriver des patients Asperger.

Cela pose des questions compliquées. D'abord, s'agit-il des mêmes troubles ? Sûrement non, car il y en a qui se développent convenablement et d'autres qui ne se développent pas du tout. On ne va pas dire qu'il s'agit exactement des mêmes troubles, mais du point de vue du fonctionnement cognitif, est-ce que l'on peut trouver des points communs entre les deux ? Est-ce ce qu'on a quelque chose à apprendre auprès des patients autistes de haut niveau et asperger pour faire bénéficier, les patients autistes qui ont plus de difficultés, d'une amélioration de la prise en charge ? Et là, je pense que oui. C'est effectivement les patients — et les familles — qui m'ont permis de modéliser le fonctionnement cognitif de tous ces patients et d'avancer dans des propositions thérapeutiques.

É.L. : C'est l'inverse. Je suis en total désaccord avec le Pr Hochman sur ce point. Je ne suis pas sûr que ce soit le seul désaccord que j'ai avec lui. C'est quand même curieux l'idée de vouloir prendre en charge des enfants dont les situations de handicap sont lourdes, indépendamment des parents, de favoriser les processus de développement indépendamment de ce qui se fait hors du strict lieu de soins. Tout ceci marche sur la tête. C'est très spécifique à la psychiatrie. Quand il s'agit de soigner le diabète, on fait de l'éducation thérapeutique aux familles, on se déplace à domicile pour leur apprendre à gérer soins, hygiène. Cela ne pose aucun problème, c'est une évidence. Quand il s'agit de maladies psychiques, ce serait hors de propos ???

É.L. : Bien sûr que non. Certains diraient : heureusement !. L'uniformisation n'étant jamais très bonne, bien sûr. Mais c'est très tributaire des positions théoriques que les uns et les autres ont. En France, on est souvent dans le royaume du dogmatisme. Ce n'est pas pour rien que la France est la fille aînée de l'Église ! Il faut plaider pour l'évolution des pratiques.

É.L. : Les collègues n'ont pas besoin de moi pour être lynchés. Ils n'ont qu'à faire évoluer leurs pratiques. Les parents sont parfois fous furieux de ce qu'on leur propose comme prise en charge, de ce qu'on leur dit en termes de renvoi à eux-mêmes des difficultés de leur enfant … Et si çà n'évolue pas, mes collègues continueront à être lynchés… Ce n'est pas Lemonnier qui va les lyncher, c'est eux-mêmes qui se lynchent.

Je m'étais rendu compte assez rapidement en accueillant les parents et les familles que chacun d'entre eux développait des méthodes d'adaptation aux difficultés de leur enfant, avec des petites combines du quotidien qui me semblaient parfois très intéressantes et qu'on pouvait reproduire. J'ai donc trouvé d'un certain intérêt que les familles puissent échanger sur ces aspects-là. C'est comme çà que se sont créés ces groupes de paroles. On s'est rendu compte au fil des réunions qu'y associer des parents d'enfants en grande situation de handicap et des parents d'enfants qui avaient très convenablement avancé dans leur développement et la scolarité n'était pas simple, les familles ne se trouvaient pas devant les mêmes difficultés. D'autre part je me suis rendu compte que beaucoup des enfants qui avaient avancé dans leur développement et leur autonomie avaient le plus souvent bénéficié d'une prise en charge minimaliste, voire sans prise en charge, et qu'ils s'étaient eux-mêmes affrontés aux difficultés au prix d'un travail quotidien, parfois très lourd. Ceci peut être allégé par le partage d'expériences.

É.L. : Quel est l'objectif du travail du psychiatre ? C'est de restituer aux gens leur liberté, en sachant que bien souvent, cette liberté reste altérée pour partie par les troubles dont ils souffrent. Et il faudra réduire le plus possible cette altération.

Quel est l'objectif de l'école ? C'est d'accéder à la liberté. Plus vous avancez dans votre scolarité, plus vous êtes libres de pouvoir choisir vos orientations professionnelles, vos qualifications.

Évidemment, l'école a aussi d'autres objectifs. Mais cela me semble être l'objectif essentiel. On voit là comment les deux aspects, du soin et de la scolarisation, se rejoignent sur cet objectif qui est de faire accéder nos patients à la plus grande liberté possible. Cela ne préjuge en rien de ce qui sera obtenu à l'arrivée. Cela veut dire qu'on avance ensemble vers cet objectif.

É.L. : C'est exactement le contraire. C'est évidemment compliqué. Ils sont anxieux souvent, mais cette anxiété s'atténue avec le temps. Ils sont scolarisés avec leurs pairs et du coup ils gagnent en compréhension du fonctionnement d'autrui et en avancées vers la liberté, toutes choses qui leur sont essentielles.

Cette histoire de souffrance des enfants autistes demande à être réfléchie un instant. Tous ceux qui ont des enfants savent qu'éduquer un enfant, c'est lui imposer un certain nombre de choses qui lui sont désagréables. Et l'école fait partie des choses qui peuvent être désagréables, mais on ne leur laisse pas le choix. Pour autant ce n'est pas très désagréable, c'est juste un peu désagréable. C'est là que çà devient compliqué pour les enfants autistes, car je crois que pour les enfants autistes, c'est du même ordre [pas très désagréable]. En revanche, ils ont plus de difficultés à exprimer ce désagrément, à le nuancer. Et ce qu'on lit en terme comportemental de ce désagrément est cataclysmique car pas nuancé. Du coup il faudrait absolument les protéger de ce désagrément. Si on organise les choses comme çà, on les maintient dans un niveau de non-vie, on organise quelque chose de très répétitif, très modeste en termes d'objectif développemental et ce faisant, on les maintient dans un niveau de handicap très important. L'accompagnement par une AVS permet notamment de traiter cette anxiété en facilitant les choses.

É.L. : C'est un des paradoxes auxquels on assiste. Il y a quelques situations où la relation entre l'auxiliaire de vie scolaire et l'enfant — ou la relation entre l'AVS et l'enseignant, ou entre l'AVS et les parents — pose problème, et dans ce cas il convient de changer le couple AVS-enfant. Mais la plupart du temps, cela se passe bien. Et ce, malgré une formation très minimale.

Plusieurs conditions sont nécessaires pour que çà puisse fonctionner. L'une, c'est qu'il y ait une supervision à l'occasion des équipes de suivi de la scolarisation — les ESS — auxquels participent l'ensemble des professionnels qui prennent en charge l'enfant. Par ailleurs il faut privilégier le bon sens, et avec quelques clés de compréhension, la plupart des auxiliaires de vie scolaire arrivent à faire avancer ces enfants d'une manière intéressante.

Peut-être en professionnalisant les AVS et en les formant mieux, on obtiendrait des résultats plus importants. Mais dès à présent, les résultats obtenus sont très encourageants.

É.L. : L'enseignement spécialisé est de deux natures : soit des classes spécialisées dans des écoles ordinaires — les CLIS et les ULIS —, soit les IME. C'est idiot de dire qu'il faudra supprimer l'une ou l'autre de ces solutions. Elles nous sont utiles pour certains enfants. Mais pour la grande majorité des enfants autistes — c'est-à-dire ceux qui n'ont pas de retard mental, qui ont des potentialités d'avancée correcte, et il est très difficile de le savoir d'avance — la scolarisation en milieu traditionnel reste très bénéfique.

Dans la tradition française, ces enfants-là sont mis ailleurs que dans l'école ; l'école n'a pas à s'en préoccuper. Avec la loi de 2005, on change de paradigme. L'exemple des autres pays européens nous apprend qu'il y a quelque chose à gagner de la scolarisation des enfants handicapés. Pour les enfants eux-mêmes — et la situation des enfants autistes le démontre — mais aussi pour la représentation que chacun d'entre nous a du handicap et de la vie avec des personnes handicapées. On est un pays où il y a une certaine indignité civique collective dans l'accueil que l'on fait aux personnes handicapées. Et si on veut que çà évolue, cela passe notamment par le fait que les enfants grandissent ensemble.

É.L. : Si nous parvenons à un meilleur développement des enfants autistes et ce faisant une avancée facilitée dans la scolarisation, un certain nombre d'entre eux qui auparavant auraient été en IME, n'iront pas en IME. Cela veut dire que les IME seront amenés à faire évoluer leurs pratiques — puisque ces enfants ont besoin de soins — pour accompagner ces enfants indépendamment du fait qu'ils les accueillent toute la journée. Cela fait partie des facteurs de résistance. Si la seule raison de ne pas développer des techniques et des approches plus pertinentes, c'est le risque de réduire les missions d'autres structures cela me semble inacceptable.

É.L. : Il y a une très grande diversité dans les MDPH. Elles sont là aussi tributaires des collègues qui y participent, et des représentations qui sont les leurs. Il faut du temps pour faire évoluer ces représentations. La résistance de la psychiatrie est très importante. Les MDPH commencent à prendre conscience qu'il y a des pratiques qui sont mieux adaptées, prennent conscience que la scolarisation est bénéfique. Pour autant, elles ne peuvent imposer à qui que ce soit certaines formes de pratiques. La MDPH n'est là que pour discuter de l'attribution des aides et des orientations.

É.L. : J'espère — je ne suis pas au courant de tout ce qui se passe dans toutes les structures pour personnes handicapées — que les situations que nous avons vues à M6 étaient des situations caricaturales. Pour autant, qu'est ce que la maltraitance dans une situation de cette nature ? Tout ce qui n'est pas le mieux adapté en regard des connaissances actuelles constitue de la maltraitance. Nous sommes dans des champs où nous sommes — devrions être — gouvernés par la connaissance. Et nous constatons que nous sommes gouvernés par des systèmes de représentation obsolètes, des pratiques ancestrales qu'on ne parvient pas à faire évoluer. Du coup, on n'offre pas toujours aux gens les soins les mieux adaptés …

Imaginez que vous ayez une tuberculose osseuse et qu'on vous soigne comme avant l'invention de la pénicilline, au prétexte que c'était comme çà qu'on faisait avant : c'est de la maltraitance. Alors pourquoi est-ce accepté dans la maladie mentale ? Oui, les parcours de soins sont lents à se mettre en place. Oui, on est encore dans un système de soin assez éloigné des exemples étrangers.

É.L. : La situation de l'emploi des personnes autistes est assez complexe et assez diverse. D'abord parce qu'il y a vraisemblablement un certain nombre de gens qui sont Asperger, autistes de haut niveau, non repérés et qui ont un emploi. On les repère lorsqu'il y a un problème, et le problème intervient parfois assez tardivement dans la vie professionnelle. Peut-être la situation n'est pas aussi catastrophique que çà.

Pour autant, maintenant qu'on repère ces enfants tôt, qu'on les accompagne dans leur formation professionnelle, quand il s'agit pour eux de rentrer dans le monde du travail, c'est souvent très difficile. Et finalement les difficultés que nous avions pour les scolariser, se reposent à l'identique, toutes proportions gardées. Il faut que le monde professionnel arrive à s'adapter aux particularités cognitives de ces patients. Si le monde professionnel y parvient, ce sera un enrichissement ; j'en suis convaincu, pour des raisons subtiles compliquées à développer ici.

Aujourd'hui, le monde professionnel est fait de communication avec les autres. On estime qu'un cadre dans une entreprise doit passer à peu près 20 % de son temps à faire valoir son travail plutôt qu'à travailler à proprement parler. Voilà des choses qui sont très compliquées pour des personnes autistes. Cette sur-adaptation sociale aujourd'hui demandée dans le monde professionnel est évidemment sur-handicapante pour les personnes autistes.

Dans les situations où çà ne fonctionne pas, où il faut remettre en chantier les choses, on a une structure à Lorient qui a développé un savoir-faire très intéressant : Le Chalet. S'appuyant sur deux ESAT, un chocolatier et le zoo de Pont-Scorff 4, et travaillant l'autonomie au quotidien avec des appartements dits thérapeutiques et un petit groupe de professionnels qui font un travail magnifique. On apprend une chose, c'est que c'est très long. Et que s'il n'y a pas un écho dans le monde professionnel, cela reste un travail sans lendemain.

É.L. : Ils le disent tous : l'aspect neurosensoriel leur pose des problèmes du point de vue social. Le témoignage d'un adulte Asperger qui dit qu'il ne peut pas regarder les gens dans les yeux, car les ils brillent trop. Un restaurant d'entreprise, trop bruyant. Ce qui est compliqué, c'est que le même bruit peut à un moment donné être insupportable, et à un autre moment, peut ne pas être perçu. Cela dépend ce sur quoi ils portent leur attention. Quand ils sont dans une situation d'attention diffuse, flottante, ils saisissent immédiatement l'élément qui les perturbe. Cela devient insupportable parfois pour des choses très minimes : le bruit d'un crayon à papier sur une feuille … et cela peut donc être compliqué dans le monde du travail.

Pour le fonctionnement cognitif, les personnes autistes sont des spécialistes de l'idiosyncrasie 5. Je pense qu'ils ont des capacités d'inventivité, qui, s'affranchissant des contraintes contextuelles, leur permet de proposer des choses très intéressantes. Ils ont du mal à faire le tri entre ce qui peut être intéressant et ce qui ne l'est pas. Il faut les aider à faire ce tri.

É.L. : L'hypothèse de départ repose sur la meilleure compréhension qu'ont les chercheurs fondamentalistes, en l'occurrence Yezekhel Ben-Ari, du développement du cerveau. Il nous apprend que le cerveau du fœtus est un cerveau qui fonctionne, mais qui ne fonctionne pas du tout comme le cerveau mature. Dans cette différence de fonctionnement, il s'était intéressé particulièrement aux neurones GABA. Il avait montré que les neurones GABA sont excitateurs pendant la vie fœtale : exerçant alors une fonction particulière qui est de participer au contrôle de la migration neuronale. Une fois la migration finie, ces neurones changent d'activité, deviennent inhibiteurs et ont alors pour fonction de synchroniser le fonctionnement, avec des synchronisations subtiles et diverses, modulaires parfois. 

Ce qui m'a amené à penser qu'il y avait quelque chose à faire chez les enfants autistes, je le dois là encore aux parents. Ils m'avaient appris que lorsqu'ils avaient été parfois amenés à donner du valium à leur enfant, en recherchant une sédation, pour des soins dentaires ou autres, ils observaient une réaction paradoxale d'excitation de l'enfant. Cela voulait dire qu'on avait des neurones GABA qui restaient dans une position d'excitateurs, ou qui étaient revenus dans une position d'excitateurs, et qui n'assuraient donc plus cette fonction de synchronisation. L'hypothèse initiale s'est construite autour de ce constat clinique et de l'exposé qu'avait fait Ben-Ari à l'ARAPI, de cette meilleure connaissance du développement du cerveau.

On a alors regardé si on pouvait intervenir sur le taux de chlore des neurones GABA, puisque c'est de cela qu'il s'agit au niveau physiologique. On s'est rendu compte qu'on avait dans la pharmacopée humaine à disposition un diurétique, qui intervenait de façon très intéressante et très spécifique sur ce taux de chlore. On a proposé un traitement par ce diurétique, et on a eu beaucoup de chance : d'abord, parce qu'il s'agissait d'un diurétique qui existait depuis 40 ans, on en connaissait assez bien l'utilisation humaine. J'ai réussi à convaincre les différents comités de protection des personnes, le comité d'éthique du CHU de Brest, qu'il y avait un certain intérêt à mener ces essais. Le CHU de Brest m'a suivi à ce moment-là de façon magnifique, me permettant de réaliser un premier essai randomisé, en double aveugle, portant sur 60 patients. On a constaté une amélioration clinique. Moi, je constate que chez les patients qui poursuivent au fil du temps ce traitement, l'amélioration se renforce. Ces premiers résultats nous ont amenés à poursuivre l'aventure, avec plusieurs objectifs : un premier objectif simple est de disposer dans notre arsenal thérapeutique de ce traitement.

Pour le moment il nous faut confirmer par de nouvelles études multicentriques nos premiers résultats, c'est la condition nécessaire avant d'envisager de proposer ce traitement de manière ouverte.

É.L. : À court terme, comme tous les médicaments, il a des risques qui peuvent concerner les allergies. C'est un diurétique, il fait pisser, il peut provoquer des hypotensions hypostatiques, une déshydratation. On a de la chance d'être efficaces avec des doses très faibles. En revanche même à ces faibles posologies il provoque, dans un tiers des cas, une perte en potassium. Il faut surveiller strictement le taux de potassium, et proposer une supplémentation si le taux vient à baisser.

À long terme, il peut avoir des effets sur la fonction rénale et la fonction hépatique, et donc on les surveille tous les 6 mois, de manière à cesser le traitement si on observait une perturbation de ces fonctions.

Il faut un strict suivi médical. La bumétanide sans strict suivi médical, c'est mettre en danger de mort les patients. Cela fait un peu bizarre, mais la perte de potassium peut entraîner des troubles cardiaques et la mort. Et trop de potassium peut entraîner la même chose. On ne peut pas s'aventurer à poursuivre ce traitement comme çà, en aveugle. Il est absolument nécessaire qu'il soit encadré médicalement.

É.L. : C'est une question qui est évidemment essentielle. Je suis bien incapable de répondre à cette question pour l'instant. Mon impression est que si on rétablit les capacités de synchronisation du fonctionnement cognitif, les enfants autistes qui se retrouveront dans des situations assez diverses — la diversité du quotidien — en bénéficient mieux que ceux qui se trouvent dans des situations très répétitives.

On a bénéficié de financements, notamment de l'Agence Nationale de la Recherche, qui nous permettent d'avancer dans l'exploration scientifique, sur la meilleure compréhension de l'efficacité de ces traitements. Nous menons des études sur le long terme pour mesurer sur quoi porte cette amélioration et sur la cinétique de cette amélioration. Il est vraisemblable que nous nous trouvions un jour dans une situation où l'amélioration sera sensiblement différente selon l'âge de début du traitement.

É.L. : Cliniquement, les témoignages des parents sont compliqués à comprendre. Parfois, ils rapportent des améliorations claires, et parfois des aggravations. Est-ce que ces deux choses sont contradictoires ? Je ne crois pas. Mais comment les comprendre ? Ou est-ce qu'on a affaire à des formes différentes ? Cela fait partie des travaux de recherche indiqués précédemment.

É.L. : Il semblerait que ce mécanisme soit réactionnel à un assez grand nombre de troubles neurodéveloppementaux. Il est encore trop tôt pour en dresser la liste.

É.L. : Moi, j'ai une famille normale, de français normaux, c'est-à-dire qu'il y a des gens qui ont des maladies mentales graves. C'est tabou, on n'en parle pas. Est-ce que certains d'entre eux ont été concernés par l'autisme ? A priori pas, même si des erreurs de diagnostic sont toujours possibles. Mais il est impossible de reconstruire historiquement un diagnostic précis. En tous les cas, ce n'est pas çà qui m'a incité à m'intéresser à l'autisme. Est-ce que ceci a quelque chose à voir dans ma détermination à être psychiatre ? Peut-être, mais là encore, je n'en suis pas sûr. C'est très multifactoriel.

En revanche, cette histoire de conflit d'intérêt mérite d'être éclaircie. Quand nous avons découvert, avec les premiers résultats, que la bumétanide avait un bénéfice pour l'autisme, le CHU de Brest et l'INSERM ont conjointement déposé un brevet d'application dont les co-inventeurs étaient Yezekhel Ben-Ari et Éric Lemonnier. L'INSERM, par la voie de son service de valorisation, a demandé à Y. Ben-Ari d'avancer vers l'obtention de l'Autorisation de Mise sur le Marché - l'AMM -, et de constituer à cette fin une start-up. Nous avons avec Ben-Ari constitué une start-up pour répondre à cet objectif d'obtenir l'AMM pour le bumétanide dans l'autisme. Évidemment, et le CHU de Brest et l'INSERM sont intéressés financièrement dans le succès de l'entreprise. Évidemment, Ben-Ari et moi aussi. À partir du moment où les choses sont clairement dites, je ne vois pas là de conflit d'intérêts.

Une fois que cette entreprise sera menée à son terme, nous verrons bien ce que nous déciderons de faire les uns et les autres avec la société Neurochlore 8. Ce n'est pas à 55 ans que je vais commencer une carrière d'industriel. Je suis psychiatre, je suis très épanoui dans ce métier, j'y trouve un intérêt chaque jour renouvelé. Et en plus, j'ai la chance de participer à une élaboration tout à fait nouvelle et prometteuse. Cela suffit à remplir la vie. L'argent, c'est du fantasme. Cela me fait marrer.

É.L. : Mon chef de service ne sait pas très bien de quoi il parle. Un médecin est dans la liberté de prescrire ce que bon lui semble pour le bénéfice de son patient. Il y a deux limites à çà : il n'a pas le droit de le tuer ni de lui faire du mal, et si possible, il vaut mieux qu'il ne fasse pas n'importe quoi – l'autorisation de mise sur le marché n'est pas un cadre légal de prescription et n'affranchit pas le médecin de sa responsabilité.

Si çà se passe mal, il est traîné devant les tribunaux par les patients ou les familles, et il sera tenu comme responsable. L'AMM ne protège en rien le médecin. C'est juste un cadre de remboursement du médicament.

Il s'avère qu'en pédiatrie, en pédopsychiatrie particulièrement, on prescrit beaucoup hors AMM pour des raisons qui tiennent au développement des industries pharmaceutiques, qui, la plupart du temps, ne font pas les études nécessaires pour obtenir l'AMM chez les enfants. Il est donc absolument nécessaire lorsqu'on prescrit en pédiatrie hors AMM de s'assurer qu'on ne fasse pas n'importe quoi. On doit s'appuyer sur un corpus scientifique..

Pour le bumétanide, c'est particulier. La bumétanide a une AMM en pédiatrie, puisqu'on peut l'utiliser en pédiatrie lorsqu'il s'agit de traiter les situations d'œdème. Elle ne l'a pas concernant l'autisme, évidemment. Nous sommes en train de constituer ce corpus. Plus nous avançons, plus nous accumulons des publications, des éléments de preuve. Ce traitement n'est pas nouveau dans le sens où il existe depuis 40 ans. Nous ne pouvons pas nous abriter derrière un gros laboratoire pharmaceutique qui en prendrait la responsabilité, et nous sommes à la fois le laboratoire pharmaceutique et le prescripteur. J'en assume tout à fait la responsabilité.

Il n'y a pas interdiction de prescrire hors AMM : il y a juste interdiction d'abîmer nos patients. Je pense que le chef de service serait d'accord avec moi.

É.L. : C'est l'Agence Européenne du Médicament qui délivre aujourd'hui les AMM. La société Neurochlore a signé un PIP (programme d'investigation pédiatrique) qui nous permettra d'accéder à cet AMM. L'Agence nous demande de faire deux essais supplémentaires : le premier essai vise à déterminer la posologie la plus adaptée, en fonctions des bénéfices et des inconvénients. Cet essai est un essai multicentrique 9 qui se déroule actuellement, et dont on espère qu'il sera fini à la fin de l'automne.

À l'issue de cet essai, nous ferons un second essai, toujours multicentrique, dans un plus grand nombre de centres, avec la participation de plusieurs pays européens, qui nous permettra de confirmer les résultats. On espère que ce second essai pourra commencer courant 2015, et fin 2015, on espère avoir fini ce travail et obtenir l'AMM.

Il n'est pas impossible, en raison du fait que le bumétanide est connu depuis longtemps, que nous puissions obtenir une Autorisation Provisoire d'Utilisation à l'issue de l'étape actuellement en cours. On verra.

É.L. : L'autisme, c'est neurodéveloppemental, et à l'origine de l'autisme, il y a des anomalies génétiques complexes et multiples. Vraisemblablement, celles-ci doivent exister dans un certain environnement, dont on ignore pratiquement tout, pour que la maladie se développe. L'événement génétique initial va se dérouler très précocement, et il y a une cascade d'événements qui vont suivre, concernant pour partie les neurones GABA. L'autisme se diagnostiquant, lui, assez tardivement : 18 mois, 24 mois, 36 mois, 5 ans. Il n'est pas du tout clair que si l'on intervienne par une thérapie génique sur l'origine, cela modifie toute la cascade. Les choses se sont déjà écoulées. Et les spécialistes du développement du cerveau semblent dire que çà ne serait pas le cas. La thérapie génique dans l'autisme, je crois que c'est un rêve inaccessible.

Dans l'autisme, tel que nous le définissons aujourd'hui cliniquement, qu'est-ce qui revient à tel type de mécanisme neurobiologique ou à tel autre ? Si un grand nombre de troubles de l'autisme actuellement reviennent au mécanisme du type GABA inversé, alors on peut espérer pouvoir réduire très tôt ce type de symptômes. Mais il restera les autres symptômes éventuels, qui ne sont pas secondaires à ce mécanisme-là.

Derrière ces questions, il faut d'abord que nous ayons une physiopathologie de l'autisme. On a mis avec l'histoire des GABA un premier pied dans cette affaire. Très prometteur puisqu'on a aussi un traitement. D'autres travaux sont menés. On va avancer sur cette question.

É.L. : On est dans un débat impossible. S'il s'agit juste de faire que les processus de pensée soient identiques chez tout le monde, c'est débile. Si on se contente de dire que l'autisme est une autre forme d'intelligence et qu'il faut la respecter comme telle, pourquoi pas ? À la condition que les autistes soient heureux. La réalité, c'est que la plupart des personnes autistes sont dans des situations de handicap très profond, avec le cortège de souffrances et de difficultés. C'est de ceux-là qu'il s'agit.

Imaginons qu'un jour on dispose d'un traitement très précoce qui nous permettent de rétablir les capacités cognitives – pour aller vite, de traitement simultané. À ce moment-là, on perdra vraisemblablement un certain nombre de spécificités de la pensée dans le champ humain. Est-ce que le jeu en vaut la chandelle ? Parce que je vais améliorer certaines situations catastrophiques, je vais prendre le risque de perdre quelque chose. C'est une situation très compliquée. Mais ce n'est pas parce qu'on peut avoir une fascination pour l'intelligence particulière que peuvent représenter certains de ces patients qui sont dans des situations d'autonomie et de liberté réelle qu'il faut refuser un éventuel traitement, il ne faut pas oublier que c'est d'abord de la souffrance pour tout le monde.

É.L. : L'autisme trouve ses origines dans le neurodéveloppement précoce. Tous les travaux actuels nous y ramènent, Éric Courchesne etc … Pour quelles raisons ? Il semble que les causes génétiques soient clairement les plus candidates à l'explication. Mais comme les choses sont très compliquées, comme pour l'instant même sur le plan génétique, on ignore la plupart des processus, et qu'à chaque fois qu'on trouve un gène, on trouve des gens qui portent ce gène — ou les mêmes anomalies génétiques — et qui vont bien, ou qui n'ont pas les mêmes formes de troubles, on a le sentiment qu'interviendraient d'autres facteurs environnementaux. Dans le neurodéveloppement, de toute façon, c'est très entremêlé, environnement et génétique, dès qu'un neurone apparaît, il fonctionne et apprend de son environnement. On avancera dans les explications, on fera la part de ce qui revient à la génétique et de ce qui revient à l'environnement. Est-ce que dans ces causes-là, la psychologie intervient ? Il n'y a pas de raison que çà n'intervienne pas. Quelle place a-t-elle ? Je n'en sais rien. Primordiale : je n'en suis pas sûr. Qu'est-ce qu'on appelle psychologie ? Et quand il s'agit de l'environnement fœtal, la psychologie peut intervenir bien sûr. Si la maman est très stressée durant la grossesse, peut-être cela peut jouer un rôle. Cela reste très hypothétique ? Est-ce que ceci a de l'intérêt quand il s'agit de travailler avec les parents ? On arrive après coup. Quel est l'intérêt de savoir que vous avez été stressés des années auparavant si ce n'est d'alimenter la culpabilisation, la où il nous faut au contraire me semble-t-il, la réduire, de manière à faciliter l'accompagnement de ces enfants par les parents ?

É.L. : Les CRA avaient des missions. Elles étaient bonnes. Leurs succès : mieux comprendre l'autisme, accompagner, informer sur les protocoles thérapeutiques (scolarisation, médicaments, approches éducatives). Leur échec, c'est l'incapacité à faire évoluer les pratiques.

É.L. : D'abord en ce qui concerne les enfants : mettre en place des prises en charge précoces et adaptées, très tôt. Il faut s'appuyer sur l'empathie et l'imitation (voir méthode de Denver) ; en cas de retard mental, utiliser les approches de Bruno Gepner et Carole Tardif ; et des approches médicales nouvelles. Les structures de prise en charge doivent garder une grande souplesse d'adaptation et de réactivité.

Sur le plan médical, une grande attention doit être portée :

• aux soins somatiques : par exemple il semble qu'il y ait plus d'infections par pylobacter ;
• aux troubles de la migration cellulaire, aux foyers infracliniques d'épilepsie.

Pour les adultes :

• pour les autistes de haut niveau, il faut accroître leur autonomie – et parfois repartir depuis le départ (exemple du Chalet à Pont-Scoff) :
• en cas de grand handicap : aller voir des FAM. Avez-vous envie d'y vivre là, vous ? Cela peut être d'une grande indignité. Il faut mieux faire valoir les souhaits et les désirs des familles et des patients aussi handicapés soient-ils.