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En 1987, le psychologue Ole Ivar Lovaas a annoncé qu'il avait créé une thérapie qui rendrait le comportement de certains enfants autistes impossible à distinguer de celui des enfants typiques à 7 ans ¹ . Son approche, l’analyse comportementale appliquée (ABA), consiste en des exercices quotidiens, au cours desquels les enfants sont récompensés pour certains comportements et découragés pour d'autres.

Mais Lovaas avait exagéré sa cause: sur les 19 enfants traités dans son étude, 9 seulement ont atteint des étapes importantes du développement typique.

Néanmoins, étant donné le manque de traitements pour l'autisme, l'ABA est rapidement devenue populaire et constitue désormais la thérapie comportementale la plus courante pour l'autisme - mais cela ne va pas sans controverse . L'ABA constitue également la base de la plupart des interventions effectuées tôt dans l'enfance. La prudence admise dans la recherche sur l'autisme soutient que l'intervention précoce offre la meilleure promesse pour le bien-être d'un enfant autiste. Mais quelle est l'efficacité de ces thérapies?

Voici ce que les chercheurs savent sur l'intervention précoce.

Quels sont les principaux types d'intervention précoce?

L'ABA est la plus populaire des thérapies proposées dans l'enfance. ABA fait maintenant référence à un large groupe de thérapies qui utilisent la récompense pour encourager et renforcer un ensemble de compétences.

L'un de ces traitements, le modèle de Denver (Early Start Denver Model ESDM), applique les techniques de l'ABA pendant le jeu pour aider un enfant à exprimer ses sentiments, à nouer des relations et à parler. En facilitant les interactions positives, la thérapie est conçue pour aider l'enfant à développer des compétences socio-émotionnelles aux côtés de la cognition et du langage.

Une autre intervention majeure basée sur l'ABA, appelée « traitement de réponse pivot » (ivotal response treatment PRP), est également appliquée pendant le jeu. Elle cible des domaines de développement essentiels, tels que la motivation et l'autogestion, plutôt que des compétences spécifiques. Cette approche enseigne à un enfant comment réagir aux signaux verbaux. Par exemple, lorsqu'un enfant demande un jouet, le thérapeute ou un parent lui demande de nommer le jouet ; l'enfant obtient le jouet une fois qu'il s'y conforme.

D'autres traitements basés sur l'ABA ciblent des compétences spécifiques. Par exemple, une thérapie appelée Attention Conjointe, Jeu symbolique, Engagement et Régulation [Joint Attention, Symbolic Play, Engagement, and Regulation (JASPER) ] se concentre sur les compétences de communication sociale; dans l’entraînement par essais discrets (Discrete Trial Training - DTT) , les thérapeutes décomposent les compétences cibles en étapes plus petites. Une autre approche, appelée Stratégies pour l’enseignement basée sur la recherche en autisme [Strategies for Teaching based on Autism Research - STAR], applique le PRT et le DTT aux classes.

Combien de temps faut-il pour qu'une intervention précoce soit efficace ?

Les enfants bénéficient d'une intervention précoce pouvant aller jusqu'à 40 heures par semaine. Les thérapies peuvent durer plusieurs années, devenant plus courtes et moins fréquentes vers l'âge de 5 ans.

À la lumière de cet engagement de temps, les parents sont souvent tentés d'essayer des thérapies moins établies, considérées comme des solutions miracles ou des remèdes miracles , explique Stephen Camarata , professeur de sciences de l'audition et de la parole et de psychiatrie et sciences du comportement à l'Université Vanderbilt de Nashville, au Tennessee. Aider les enfants à acquérir des compétences peut toutefois prendre beaucoup de temps. «Ce n'est pas un processus rapide et ce n'est pas un processus magique», dit-il.

Existe-t-il des preuves de l'efficacité de ces thérapies ?

Étonnamment peu. La plupart des interventions précoces n'ont pas fait l'objet d'essais contrôlés randomisés, explique Tony Charman , directeur de psychologie clinique au King's College de Londres. Par exemple, une seule des cinq études incluses dans une revue de l'année dernière a été randomisée. cette étude a suggéré que les enfants autistes qui reçoivent un traitement sont plus susceptibles que les enfants non traités d'être placés dans des classes ordinaires ² .

Même lorsqu'il existe des essais contrôlés - comme c'est le cas pour JASPER et ESDM -, ils ont souvent trop peu de participants pour aboutir à des conclusions définitives quant à l'efficacité, dit Charman. Dans une vaste analyse publiée plus tôt cette année, des essais montrant des effets positifs ont eu des échantillons de petite taille et des tailles d'effet réduites ³ .

Et, comme dans d'autres domaines de la recherche sur l'autisme, les études d'intervention précoce posent un problème de diversité . De nombreuses études incluent principalement des enfants blancs, de sorte que les résultats peuvent ne pas s'appliquer à d'autres enfants autistes. Peu d'études comparent les traitements entre eux ou ne permettent pas de savoir si leurs effets durent.

«Nous n'avons pas beaucoup de preuves sur ce que font ces interventions après 20 ans», explique Sally Rogers , professeur de psychiatrie et de sciences du comportement à l'Université de Californie à Davis.

Quand faut-il commencer le traitement ?

L'intervention précoce suit généralement un diagnostic d'autisme. Son début dépend donc de l'âge du diagnostic. Aux États-Unis, la plupart des enfants sont diagnostiqués après l'âge de 4 ans.

Il peut être possible et préférable de commencer le traitement encore plus tôt dans certains cas. Ceux qu'on appelle les « bébés frères », ou les enfants qui ont un frère aîné avec autisme , courent un risque plus élevé de développer cette condition. Une étude réalisée l'année dernière a montré qu'après cinq mois de thérapie par vidéo visant à améliorer la communication entre parents et enfants, les bébés frères ont présenté une amélioration de leurs compétences ⁴ .

Une étude menée en 2014 sur 11 nourrissons a montré que ceux qui avaient reçu une adaptation de l'ESDM entre 7 et 15 mois présentaient moins de caractéristiques de l'autisme à 3 ans que ceux qui n'avaient pas reçu de thérapie. L'année suivante, un examen de neuf études a révélé que les traitements comportementaux améliorent la communication sociale lorsqu'ils sont appliqués chez les enfants de moins de 2 ans ⁵ .

Comment les traitements comportementaux pour l'autisme ont-ils changé au fil du temps ?

Dans le passé, les thérapies comportementales impliquaient de placer un enfant à une table pendant des heures et de lui demander de nommer des objets représentés sur des cartes. Des exercices rigides comme celui-ci peuvent améliorer le langage, par exemple, ou atténuer les comportements répétitifs ⁶ .

Mais au cours des 20 dernières années, les thérapies ont évolué vers des environnements plus familiers, tels que la chambre à coucher ou la salle de jeux. Souvent, un enfant choisit l’activité - colorier à table ou jouer avec des camions, par exemple. L'intervention est souvent intégrée à d'autres aspects de la journée, les parents étant devenus des partenaires de plus en plus importants pour renforcer les comportements.

De nombreux chercheurs soulignent que les interventions les plus efficaces sont celles qui peuvent être adaptées à un enfant individuellement. Les enfants ont des objectifs de développement spécifiques - liés au langage, par exemple, ou aux compétences sociales - et commencent à différents niveaux de développement.

«Les interventions ne conviennent pas à tous», déclare Lynn Koegel , professeure clinicienne de psychiatrie et de sciences du comportement à l'Université Stanford en Californie, qui est l'un des créateurs de la PRT.

Quoi de neuf dans le domaine ?

Lorsqu'une intervention s'avère efficace, les chercheurs ignorent souvent quelles composantes de celle-ci ont conduit à l'amélioration, ce qui rend difficile son intégration dans de nouvelles thérapies. Certaines équipes essaient de déterminer les «ingrédients actifs» de traitements réussis.

En 2015, une équipe de recherche a testé trois composantes de la méthode STAR auprès de 119 écoliers ⁷ . Une composante, PRT, est associée à des améliorations dans les capacités cognitives des étudiants, a constaté l'équipe; les autres composants, le DTT et une méthode appelée «Enseignement en routines fonctionnelles» [‘teaching in functional routines’] ne le sont pas.

Une meilleure compréhension des composantes les plus importantes d'une thérapie peut fournir des indices sur la manière de l'améliorer. Cela aiderait également les cliniciens à personnaliser le traitement sans omettre par inadvertance l'ingrédient essentiel.

References:

1. Lovaas O.I. J. Consult. Clin. Psychol. 55, 3-9 (1987) PubMed
2. Reichow B. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 5, CD009260 (2018) PubMed
3. French L. and E.M.M. Kennedy J. Child Psychol. Psychiatry 59, 444-456 (2018) PubMed
4. Green J. et al. J. Child Psychol. Psychiatry 58, 1330-1340 (2017) PubMed
5. Bradshaw J. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 778-794 (2015) PubMed
6. Lovaas O.I. et al. J. Appl. Behav. Anal. 6, 131-165 (1973) PubMed
7. Pellecchia M. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 2917-2927 (2015) PubMed

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